宋晓峰医生的科普号

精选婴幼儿血管瘤的治疗策略

人们常说的血管瘤严格来讲主要分为两个部分，一个是以血管内皮细胞增生为主的真性血管瘤，是良性的肿瘤，另一个是血管畸形，二者的发病机制和临床特点是迥然不同的。血管内皮细胞增生为主的真性血管瘤主要发生在婴幼儿，治与不治，以及如何治疗一直困扰着许多的家长。下面简单介绍婴幼儿血管瘤的治疗策略，血管畸形的治疗另有篇幅介绍。很多家长就诊时常说：婴儿开始的时候就是一个很小的红点、红血丝，或者很薄的一点红斑，以为是擦伤，以为是胎记，没有引起注意，结果很快就长大了，变厚了（图1）。图1 胸壁血管瘤快速生长，成为混合型血管瘤婴幼儿血管瘤最常出现在生后半月左右，生后2月是一个增殖的旺盛期。很多家长希望知道血管瘤发生的原因，但是学界至今都没有给出一个准确的、信服的答案。作者所在的由中国小儿外科先驱王赞尧教授和血管瘤全国著名的周德凯教授所带领的科研及临床团队对血管瘤的发生机制及影响因素进行了一系列的观察研究。王赞尧教授和周德凯教授上个世纪九十年代研究发现血管瘤的发生、增长和雌激素有密切的关系，血管瘤患儿的雌激素水平明显高于其他婴幼儿。这个重要发现得到了国内外权威机构认同，成为研究血管瘤的重要的基础理论。而探讨血管瘤患儿血清雌激素水平增高的原因，雌激素受体亚型的表达，雌激素作用的机理，以及通过干预血管瘤雌激素亚型的表达以治疗血管瘤，课题组已经得到多个部委的科研经费资助正在研究中。婴幼儿血管瘤有一个显著的特点就是有自发消退的现象，患儿一般在1岁以后血管瘤逐渐开始消退，但每个患儿消退的时间是不一样的，有的长达7-10年，消退的程度也是不一样的。未经过治疗的瘤体消退后有25%-69%患儿会残存皮肤、皮下组织的退行性改变：瘢痕、萎缩、色素减退，毛细血管扩张（红血丝）、脂肪和纤维组织堆积和皮肤松弛以及其下扩张的血管（图2、3）。长时间的红斑或者血管瘤消退后的瘢痕，色素、皮肤状况的改变，会对心智发育尚不成熟的患儿心理的影响尤其值得重视。对家长而言也是一种慢性心理折磨。图2 、3患儿血管瘤自行消退后残留的毛细血管扩张，皮肤松弛，色素脱失，皮下扩张血管及皮下脂肪组织堆积正是基于血管瘤有自行消退的特点，有的医生或者医学媒体建议观察等待。（这也是上个世纪血管瘤治疗方法有限的无奈选择）。对于生长缓慢的、静止期的，较浅表或者小面积的，生长在躯干、四肢等非暴露部位不影响美观或者功能的血管瘤是可以严密观察的。建议“严密观察”，不是放任不管，尤其需要提醒的是，不但要观察血管瘤的大小，而且要留意血管瘤的颜色和瘤体厚度的改变，有的血管瘤面积没有明显变化，但是却可以往外突出，也可以向皮下层生长。生长在头面部可能影响美观的(图4），生长在呼吸道、泌尿道以及会阴部等影响功能的，以及生长在其他部位但生长迅速，体积较大的血管瘤建议尽早干预，血管瘤越大治疗难度明显增加，而且出现破溃风险加大（图5、6、7）图5 生长在眼睑上的血管瘤影响视网膜的发育，可影响眼的功能图6 生长在口唇上的血管瘤可影响美观，而且容易破溃图7 背部溃烂感染的血管瘤血管瘤治疗的原则是：控制生长，促进消退，保护功能和容貌。有的家长询问“治疗的最佳时机”，其实血管瘤的生长个体差异很大，每个婴幼儿血管瘤的生长部位、生长速度都不一样，同一个血管瘤处于不同的时期和状态对治疗的要求也不一样，因此我们提倡“个体化治疗策略”。尽管血管瘤有自行消退的特点，但是何时开始消退，消退到什么程度，可能遗留什么样的畸形是不确定的。而积极的干预可加快消退的进程，降低后遗畸形的程度，正规的医疗机构规范化、个体化的治疗总体而言是有效的、安全的、风险可控的。对真性血管瘤的治疗，不同的地区、医疗单位和医师可能有不同的方法。当前最常见的血管瘤的治疗方式有如下几种： 1. 普萘洛尔，又名心得安，这是个治疗心脏病的老药，2008年法国医生偶然发现它有治疗血管瘤的作用后很快在全世界风靡开来。我国2016版血管瘤血管畸形治疗指南中把它列为第一线药。心得安治疗真性血管瘤有很好的效果，而且价格低廉，很受一些专科医师的青睐，也受到血管瘤患儿家长的欢迎。但是它需要每天服药，而且服药时间长达半年到1年，给婴幼儿每天灌药对很多家长来说是一个折磨，停药后也可能出现反弹，而且心得安可能引起低血糖、低血压、心率减慢，引起哮喘，长时间服药可能引起肝肾功、心肌酶谱、甲状腺功能的改变。心得安减慢心律，减低心脏射血分数会不会对重要脏器的血流灌注产生影响；心得安是脂溶性的，可以透过血脑屏障，会不会对脑的认知能力、发育中的神经系统产生影响引起了学者的担忧。建议心得安治疗需在有经验的医生指导下进行。 2. 口服糖皮质激素如强的松片，这是以前常用的治疗方法，由于长期服用激素可能带来的严重副作用，如满月脸、水牛背、柯兴综合征、免疫力降低等，现在除非普萘洛尔和其他方法都不适合，又需要全身用药的病例，所以口服糖皮质激素目前使用很少。 3. 激光治疗激光对浅表型的，点或小片状的血管瘤是有效的。婴幼儿皮肤较薄，血管瘤激光治疗中对激光的穿透深度有较高的要求，浅了达不到效果，过深可能留下瘢痕，穿透深度和能量水平的控制是激光医师的一个挑战。激光治疗过程中的局部降温系统不断有改进，但对局部止痛目前部分地区还没有比较完备的方法。团队也观察到血管瘤激光治疗后有一定的复发率，推测可能是因为激光破坏了增殖的血管瘤细胞，但是并不能降低或削弱血管瘤生长的诱发因素。 4. 外敷药物普萘洛尔软膏、噻码洛尔乳膏、卡替洛尔眼液、噻码洛尔眼液等对浅表型的真性血管瘤是有效果的，其简单易行，价格低廉。如果还能够提高其对血管瘤组织的渗透性，其治疗效果，适宜范围会大幅度提高，这也是研究者正在进行的、很有前景的工作。 5. 血管瘤局部经皮灌注治疗将药物，主要有激素、抗肿瘤抗生素如博来霉素、平阳霉素按照一定的浓度和药物比例，均匀灌注于血管瘤体组织内，能有效的抑制血管瘤的生长，促进其消退。很多家长对激素和抗肿瘤抗生素的使用有顾虑。周德凯血管瘤血管畸形团队经过30余年、十几万人次的临床治疗及长期随访发现：血管瘤经皮灌注治疗微创且有可靠的效果，血管瘤局部所用的激素和抗肿瘤抗生素用量极小，对患儿的生长发育没有明显影响，通过监测患儿血清IgG等免疫球蛋白及补体水平，发现其对患儿免疫能力（抵抗力）没有削弱；但是较大的血管瘤，需要较大药量和高频次治疗的患儿的生长发育和抵抗力在用药阶段是有一定影响的，但停药后一段时间，患儿可逐步恢复到同龄儿的水平。血管瘤瘤体内灌注治疗有效、微创，副作用小，安全可靠，经济，简便易行，但需要医师有较丰富的经验和技巧。 6. 手术治疗手术治疗需要对婴幼儿全身麻醉，同时有一定的创伤，可能引起邻近组织的损伤，会遗留瘢痕，是对上述方法无效，或者某些特殊情况下的选择，临床治疗中相对较少。 7. 还有一些比较少见的方法如冷冻治疗，由于其疼痛和瘢痕形成，已经较少使用。图7 可见冷冻治疗以后留下的局部瘢痕核素敷贴，由于其放射线的危害，此种方法已经摈弃。高频电针，其效力有限且有创，但目前还有一些单位在使用。部分血管瘤可严密地观察等待，为加快血管瘤消退的进程，减少后遗畸形的出现，降低血管瘤对患儿心理的影响，控制其生长，促进其消退，保护功能和容貌，积极的干预是可取的。结合血管瘤的不同生长部位，不同类型，处于生长或消退的不同阶段，以及血管瘤体血管内皮细胞和血管组成比例的不同，以及不同地区医师的经验和水平，做到“个体化治疗”，选取不同的治疗方案以期取得最大化的治疗效果。对血管瘤患儿家长而言，正规的医疗机构，有经验的专科医师，是所有治疗策略中最简单也是最重要的一环。